kontakt
Szybki kontakt:
+48 519 688 353
1

Dane ubezpieczającego

2

Odpowiedzialność
cywilna zawodowa

3

Odpowiedzialność
cywilna ogólna

4

Ochrona prawna

5

Sprzęt elektroniczny

6

NNW

7

Oświadczenia

Wniosek ubezpieczeniowy dla projektantów wnętrz

(Załącznik do programu nr GL50/000224/16/A)




1. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej zawodowej

Podstawa ubezpieczenia:

Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej ze szkody będące skutkiem uchybień w czynnościach zawodowych z zakresu projektowania oraz obsługi inżynierskiej procesu budowalnego

Szkodowość w zakresie OC z ostatnich 3 lat:

Rok
Wysokość odszkodowanie / zgłoszonych roszczeń
Opis szkody / roszczeń
+
Prosimy o zaznaczenie wybranego wariantu sumy gwarancyjnej

Wnioskowana suma gwarancyjna
(na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia)
100.000 zł
200.000 zł
500.000 zł
1.000.000 zł
2.000.000 zł


2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej towarzyszącej działalności zawodowej

(Prowadzenie biura, posiadanie mienia)


Podstawa ubezpieczenia:

Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej lub użytkowania mienia z dnia 01-01-2016 (OC/OWO34/1601)

Suma Gwarancyjna:

Suma gwarancyjna
Składka
500.000 zł
Na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia
300 zł


2. Ubezpieczenie kosztów ochrony prawnej

Podstawa ubezpieczenia:

Warunki Ubezpieczenia ochrony prawnej projektantów wnętrz

Prosimy o zaznaczenie wybranego wariantu sumy gwarancyjnej:

Wnioskowana suma gwarancyjna
Składka
20.000 zł
Na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia
95 zł
50.000 zł
Na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia
110 zł
100.000 zł
Na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia
135 zł
200.000 zł
Na jeden i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia
209 zł


3. Ubezpieczenie sprzętu elektronicznego

Podstawa ubezpieczenia:

Ogólne Warunki Ubezpieczenia sprzętu elektronicznego z dnia 01.01.2016 (MP/OWO13/1601)

Miejsce ubezpieczenia: (siedziba spółki lub miejsce (miejsca) prowadzenia działalności (siedziba biura)):

Przedmiot ubezpieczenia:

elektroniczny sprzęt stacjonarny, nie starszy niż 5 lat


Nazwa
Marka/Model
Wartośc odtworzeniowa
Stawka 4‰

+

elektroniczny sprzęt przenośny, nie starszy niż 5 lat


Nazwa
Marka/Model
Wartośc odtworzeniowa
Stawka 6‰

+



5. Ubezpieczenie następstw nieszczęśliwych wypadków

Podstawa ubezpieczenia:

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Biznes&Podróż z dnia 01.01.2016r. (symbol PAT/OWO71/1601)


Dane osób ubezpieczonych

+
Prosimy o zaznaczenie wybranego wariantu sumy gwarancyjnej:

Wnioskowana suma gwarancyjna
Składka
10.000 zł
50 zł
20.000 zł
100 zł
50.000 zł
150 zł
Rozszerzenia zakresu ubezpieczenia:

Rozszerzenie
Zwyżka składki
następstwa zawałów serca i udarów mózgu
+ 30%
wyczynowe uprawianie sportu
+ 100%
następstwa nnw powstałych na skutek nieszczęśliwych wypadków
+ 100%




Oświadczenie Ubezpieczonego

Potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto oraz zapoznałem się z nimi i zaakceptowałem ich treść.

Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Zgadzam się na przesyłanie, przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia S.A. z siedzibą w Sopocie, z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, dokumentów, oświadczeń i korespondencji związanej z wykonywaniem wszystkich czynności ubezpieczeniowych, w tym dotyczących zawartych i zawieranych ze mną umów ubezpieczenia, przy użyciu podanych przeze mnie danych kontaktowych. Poinformuję tego Ubezpieczyciela o zmianie adresu do korespondencji elektronicznej lub numeru telefonu.

Upoważniam brokera ubezpieczeniowego Rożek Brokers Group Sp. z o.o. z siedzibą w Sandomierzu, przy ul. Dobkiewicza 22, działającego na podstawie zezwolenia KNF 1896/13 do pośredniczenia oraz reprezentowania mnie w zawieraniu i podpisywaniu wnioskowanej przeze mnie umowy ubezpieczenia.

Przy wyborze 2 rat składki odprowadzane są co 6 miesięcy.
Przy wyborze 4 rat składki odprowadzane są co 3 miesiące. Do kwoty doliczone jest 10% składki łącznej
Składka łączna: 0

Rozwijaj swój biznes w profesjonalny sposób - legitymując się dedykowanym ubezpieczeniem.