Potwierdzam, że przed zawarciem umowy otrzymałem treść Programu nr GL50/000224/16/A oraz tekst Ogólnych Warunków Ubezpieczenia wraz z klauzulami dodatkowymi, na podstawie których umowę zawarto i zapoznałem się z nimi oraz zaakceptowałem ich treść.

Oświadczam, że udzieliłem powyższych informacji zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i znane są mi sankcje przewidziane w art. 815 § 3 kodeksu cywilnego za udzielenie ubezpieczycielowi nieprawdziwych informacji istotnych dla oceny ryzyka. Zgadzam się na przesyłanie, przez Sopockie Towarzystwo Ubezpieczeń ERGO Hestia S.A. z siedzibą w Sopocie, z wykorzystaniem środków porozumiewania się na odległość, dokumentów, oświadczeń i korespondencji związanej z wykonywaniem wszystkich czynności ubezpieczeniowych, w tym dotyczących zawartych i zawieranych ze mną umów ubezpieczenia, przy użyciu podanych przeze mnie danych kontaktowych. Poinformuję tego Ubezpieczyciela o zmianie adresu do korespondencji elektronicznej lub numeru telefonu.

Upoważniam brokera ubezpieczeniowego Rożek Brokers Group Sp. z o.o. z siedzibą w Sandomierzu, przy ul. Dobkiewicza 22, działającego na podstawie zezwolenia KNF 1896/13 do pośredniczenia oraz reprezentowania mnie w zawieraniu i podpisywaniu wnioskowanej przeze mnie umowy ubezpieczenia.*

Zapoznałem/am się z treścią Regulaminu i akceptuję jego treść*

Klikając KUP POLISĘ chcę zawrzeć umowę ubezpieczenia*